Abstinensbehandling och Nedtrappning

Anamnes

• Mängd och duration: Hur mycket dricker patienten dagligen? Hur länge har nuvarande period pågått?
• Tidpunkt för sista intag: När "nollade" patienten (eller när drack hen senast)?
• Tidigare komplikationer: Har patienten tidigare haft abstinenskramper eller Delirium Tremens (DT)? Detta är den enskilt viktigaste riskfaktorn.
• Blandbruk: Förekomst av bensodiazepiner, opioider eller centralstimulantia?

Status och somatisk triage

Blodprover (standardpaket)

Observera lokala transporttider för prover (t.ex. 10:30, 13:15, 15:50).

• Blodstatus: Hb, TPK, LPK (infektion/anemi/trombocytopeni).
• Elektrolyter: Na, K, Mg (magnesium är krampförebyggande), Ca.
• Lever/Njure: Kreatinin, ASAT, ALAT, GT, Bilirubin, Albumin.
• P-Glukos: Uteslut hypoglykemi.
• PEth: Värdera alkoholintaget (informera patienten; dokumentera om patienten avböjer).
• Övrigt: CRP, INR (vid leverskada).

Inläggningskriterier (slutenvård)

• Svår abstinens: CIWA-Ar > 15 trots initial behandling.
• Tidigare komplikationer: Historik av abstinenskramper eller DT.
• Somatisk instabilitet: Okontrollerad hypertoni, hjärtsjukdom, leversvikt, diabetes eller elektrolytrubbningar.
• Psykiatrisk samsjuklighet: Akut suicidrisk, psykos eller mani.
• Graviditet: Alltid inläggning.
• Misslyckad öppenvård: Patienten klarar ej att avhålla sig från alkohol i hemmet.

Behandlingsindikation och "Kindling"

Kliniskt signifikant alkoholabstinens manifesteras vanligtvis efter ett kontinuerligt högkonsumtionsintag > 14 dagar (neuroadaptation). Hos patienter med kroniskt beroendesyndrom och tidigare avgiftningar är tröskeln avsevärt lägre p.g.a. kindling-fenomenet: varje återfall sänker kramptröskeln, så även korta återfall (2–3 dygn) kan progrediera till kramper/DT.

3.1 Bensodiazepiner – hierarki

1. Diazepam (Stesolid) – Förstahandsval: Snabbt tillslag och aktiva metaboliter som ger en själv-taperande effekt ("mjuklandning").
2. Lorazepam (Temesta) – Andrahandsval: Vid måttlig leverskada eller äldre (> 65 år) där ackumulering ska undvikas men högre potens än oxazepam krävs. (Schema: Startdos 2 mg x 4, minska 1 mg/dag. Alt. 1 mg x 4, minska 1 mg/dag + v.b.).
3. Oxazepam (Sobril) – Tredjehandsval: Vid grav leversvikt (cirros) eller mycket sköra äldre.

3.2 Nedtrappningsscheman med diazepam (Stesolid)

Vid uttalade symtom (CIWA-Ar > 15 eller hjärtfrekvens > 100 slag/min) ges 10 mg diazepam v.b. med beaktande av sedationsgrad.

Kort schema (4 dagar) – för måttlig abstinens (utan kramphistorik):

Långt schema (7–8 dagar) – för svår abstinens / hög tolerans:

3.3 Profylax mot Wernickes och elektrolyter (Uppdaterad rutin)

• Tiamin (B1): 50 mg/ml, 4 ml (200 mg) i.v. eller i.m. x 2 dagligen i 3–5 dagar. OBS! Ges alltid före kolhydrattillförsel.
• Beviplex Forte: 1 tablett x 2 p.o. under hela vårdtiden samt förskrivs vid hemgång.
• Folsyra (t.ex. Folacin): 1 mg x 1 p.o. rutinmässigt parallellt med Beviplex Forte (5 mg x 1 vid konstaterad makrocytär anemi/lågt S-Folat).
• Magnesium: T.ex. Emgesan 250 mg 1 x 2 (om ej njursvikt). (OBS! Neurobion utgår p.g.a. låg biotillgänglighet vid alkoholism).

3.4 Sömn, kontraindikationer & återfallsprevention

• Sömn: Förstahandsval Zopiklon (Imovane) 5–7,5 mg till natten. Undvik Propavan, neuroleptika (Theralene, Nozinan) och Lergigan vid svår abstinens (sänker kramptröskeln).
• Interaktion (Karbamazepin): Kraftig enzyminducerare som påskyndar nedbrytningen av diazepam. Kräver täta CIWA-kontroller och högre diazepam-doser.
• Akamprosat (Campral): Sätts in Dag 1 (NMDA-modulering), 3 tabletter x 2 (> 60 kg vid god GI-tolerans).
• Naltrexon: Insättes inför hemgång (1 tablett x 1). Opioidfrihet måste säkerställas.

DT är ett livshotande tillstånd (mortalitet 5–15 % utan behandling). Då psykiatriska avdelningar saknar telemetri och IVA-resurser krävs strikt triage.

4.1 Triage: Kriterier för medicinklinik / somatisk akut

4.2 Behandling vid pre-delirium / lättare DT (inom psykiatrin)

• Övervakning & Miljö: Kontinuerlig tillsyn (vak). Puls/BT var timme till stabilisering (därefter var 4:e timme). Ljust rum dagtid, minimerat sensoriskt brus.
• Wernicke-behandling: Tiamin 500 mg i.v. (i 100 ml NaCl på 30 min) x 3 i tre dygn (alltid före glukos).
• Pre-delirium (p.o.): Diazepam 20 mg p.o. var 30–60:e minut.
• Manifest DT (i.v.): Diazepam 10–20 mg i.v. (max 5 mg/minut). Upprepa var 5–10:e minut tills patienten är lugn men väckbar (Ramsay 3–4).
• Beredskap & Vätska: Rubens blåsa och Flumazenil i beredskap (OBS! Flumazenil medför kramprisk). Bromsa om AF < 12/min eller sjunkande saturation. Ge Ringer-Acetat 2000–3000 ml/dygn när sedering uppnåtts.

För patienter med stabilt nätverk, måttlig abstinens (CIWA < 12) och utan kramphistorik.

• Antabus (Disulfiram): Startas dag 2 på mottagningen som krav/garanti för nykterhet. Vägras Antabus hänvisas patienten till slutenvård.
• Oxazepam-schema (4 dagar): Dag 1: 75 mg, Dag 2: 45 mg, Dag 3: 30 mg, Dag 4: 20 mg, därefter noll.
• Praxis: Ge första dosen direkt. Skicka med läkemedel för max 1–2 dagar till nästa besök. Halvera startdosen vid nedsatt leverfunktion eller ålder > 65 år.

Bensodiazepinabstinens kan vara livshotande och är ofta extremt utdragen. Debut beror på halveringstid (Xanor/Zopiklon: 1–2 dygn; Diazepam/Iktorivil: 3–7 dygn). Neuroadaptation kräver ofta > 4–6 veckors intag, men p.g.a. kindling kan korta återfall utlösa svår abstinens.

• Skattning & Status: CIWA-B för objektiv monitorering. Takykardi är en central indikator.
• U-Tox: Observera att Iktorivil (klonazepam) och nätdroger inte alltid syns på standardsticka.

Ekvivalenstabell (motsvarande ca 5–10 mg Diazepam)

Inläggningskriterier

Den säkraste metoden är generellt långsam poliklinisk nedtrappning. Slutenvård krävs vid:

• Tidigare komplikationer: Kramper eller delirium.
• Massiva doser: > 150 mg diazepam-ekvivalenter eller potenta "designer benzos".
• Kortverkande i hög dos: T.ex. Xanor (alprazolam).
• Komplext blandbruk: Särskilt kombinerat med pregabalin eller alkohol.
• Graviditet eller misslyckad öppenvård.

Farmakologisk behandling (slutenvård)

Guldstandarden är konvertering till diazepam (Stesolid).

• 3.1 Inledande stabilisering (Toleranssökning): De första 2–3 dygnen ges 10 mg diazepam v.b. vid objektiv abstinens (puls > 100 slag/min). Ingen strikt maxgräns initialt; kroppen får den mängd som krävs för autonom stabilitet.
• 3.2 Forcerat inneliggande schema: Startdos rutinmässigt 40 mg per dygn (10 mg x 4). Använd samma nedtrappningstabeller som vid alkoholabstinens (Alkohol, avsnitt 3.2): kort schema (4 dagar) vid måttlig abstinens, eller långt schema (7–8 dagar) vid svår abstinens/hög tolerans.

4. Öppenvårdsnedtrappning

Rekommenderad sänkning i öppenvård är betydligt långsammare: 5–10 mg diazepam per vecka, med veckovisa hämtningar.

Abstinensen domineras av uttalad ångest, dysfori och GI-symtom, ofta redan 1–2 dygn efter sista intag. Varningstecken: Akatisi (extrem inre rastlöshet och oförmåga att sitta still).

• Provtagning: U-Tox kräver specifik analys (LC-MS/MS), tidsfönster 2–4 dygn. Kreatinin är avgörande då pregabalin utsöndras oförändrat via njurarna (njursvikt ger snabb ackumulering).
• Cold turkey kontraindicerat: Det finns inget antidot och tvärt utsättande medför hög kramprisk.

2.1 Standardnedtrappning i slutenvård (Max startdos 800 mg)

Receptorerna är ofta mättade vid intag över 800 mg/dygn; högre startdoser förlänger endast vårdtiden.

• Startdos: Max 800 mg/dygn (t.ex. 400 mg morgon + 400 mg kväll).
• Takt: Sänkning med 100 mg per dygn fram till noll (800 → 700 → 600 → 500 → 400 → 300 → 200 → 100 → 0 mg, tar ca 8–9 dagar).

2.2 Gabapentin-brygga (vid extrema illegala doser)

Vid dokumenterat intag på multipla gram per dygn kan Gabapentin sättas in parallellt (pregabalin har linjär absorption och hög "kick"-potential, medan gabapentin är mättningsbart och skyddar mot kramp utan kick).

• Ekvivalens: 100 mg pregabalin ≈ 600 mg gabapentin.
• Metod: Pregabalin sänks direkt till max 800 mg/dygn. Gabapentin (t.ex. 300 mg x 3) sätts in parallellt. Pregabalinet trappas ut med 100 mg/dygn, därefter snabbutfasas gabapentinet.

2.3 Symtomatisk behandling & kontraindikation

• Akatisi/Rastlöshet: Propranolol 20 mg vid behov.
• Dysfori/Ångest: Antihistaminer (Atarax, Lergigan).

3. Poliklinisk nedtrappning

Långsam utfasning är guldstandard för majoriteten: sänkning med 50–75 mg per vecka. Flytande Lyrica (20 mg/ml) kan övervägas i slutfasen om 25 mg kapslar upplevs för tuffa att sätta ut.

Opioidabstinens är extremt plågsamt, och obehandlade återfall vid förlorad tolerans medför stor risk för dödlig överdos. Tramadol, buprenorfin och fentanyl kräver ofta specifika stickor/analyser.

2. Farmakologisk behandling med buprenorfin

• Tidpunkt för sista intag: Minst 12–24 timmar sedan sista intaget krävs före buprenorfin-induktion för att undvika kastabstinens.
• Start (Dag 1): När COWS > 20 poäng, ge Buprenorfin 4 mg (2 mg x 2) sublingualt.
• Utvärdering: Vänta 45–60 min. Om COWS åter är 18–20 poäng, ge ytterligare 4 mg. Upprepas till symtomlindring (måldos första dygnet landar ofta på 8–12 mg).
• Nedtrappning (fr.o.m. Dag 2): Minskas strukturerat med 1 mg buprenorfin per dygn utifrån stabiliserande dos (t.ex. 8 mg dag 1 → 7 mg dag 2 → 6 mg dag 3 o.s.v.).
• Symtomatisk lindring: Sömn: Zopiklon 7,5 mg. Autonom hyperaktivitet: Klonidin (Catapresan) 75 μg v.b. (kolla BT). Mage: Loperamid (Dimor), Metoklopramid eller Ondansetron. Värk: NSAID (Celecoxib, Naproxen).

3. Särskilda fall: Tramadolberoende

Tramadol är både en opioidagonist och SNRI, vilket ger en tvåfaldig abstinens med kramprisk, "brain zaps" och suicidnära dysfori.

• COWS-tröskel: Buprenorfin-induktion kan påbörjas redan vid 14–18 poäng.
• Dygnsdos < 1000 mg: Specialistbedömning kan förorda substansnära nedtrappning med tramadol (t.ex. vid ca 600 mg/dygn) med sänkning 100 mg/dygn för att undvika potent buprenorfin.
• Dygnsdos > 1000 mg: Kramprisken kräver buprenorfin-substitution enligt standard.
• SNRI-brygga (Venlafaxin): Sätts in i dos 75 mg depot när tramadoldosen når 200–300 mg (titreras snabbt till 150 mg). OBS! Additiv kramprisk vid överlapp – håll överlappet kort.
• Sena myrkrypningar: Frikostig användning av NSAID (Orudis/Celebra) hjälper väl i slutfasen.

Du har anmälningsplikt och möjlighet att skriva vårdintyg (§ 9 LVM) vid allvarligt och livshotande missbruk.

• Kriterier (§ 4): Behov av vård OCH något av följande: 1) Liv eller hälsa i allvarlig fara, 2) Risk att förstöra sitt liv, eller 3) Allvarlig risk för sig själv eller närstående.
• Akut omhändertagande (§ 13): Socialnämndens ordförande beslutar om omedelbart omhändertagande.
• Läkarintyg (§ 9): Ett medicinskt underlag (ofta begärt av polis eller socialtjänst). Dokumentera aktuellt status, allvarlig fara, brist på sjukdomsinsikt och rekommendera LVM. Vid tillfällig allvarlig psykisk störning (t.ex. delirium) kan LPT användas som akut brygga.

• Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.
• Ashton, C.H. (2002): Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (The Ashton Manual).
• Region Skåne: Vårdprogram för Beroendevård.
• De Witte P, et al: Neuroprotective and abstinence-promoting effects of acamprosate: elucidating the mechanism of action. CNS Drugs, 2005.
• Busto, U., et al. (1989): A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal (CIWA-B).
• Svensk Förening för Beroendemedicin: Kunskapsunderlag rörande gabapentinoider.
• NICE Guidelines (UK): Alcohol-use disorders (CG100) samt Pregabalin and gabapentin prescribing and withdrawal.
• Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendationer för alkoholabstinens samt Läkemedelsmonografi Lyrica.